In Parijs is in 2015 afgesproken dat alle betrokken staten er naar streven de opwarming beperkt te houden tot 1,5C. In 2020 zaten we al op 1,25C stijging.  Beperking tot die 1,5C is dus een illusie. Een stijging van twee tot drie graden vooraleer het de mensheid lukt om verdere opwarming te stoppen acht ik veel aannemelijker. Als dat al lukt. Ik ben in die opvatting gesterkt door het lezen van ‘Our final warning. Six degrees of climate change’ van Mark Lynas, een geheel herziene versie van zijn ‘Six Degrees’ uit 2008. Ik dacht dat ik behoorlijk goed geïnformeerd was over de mondiale opwarming, maar ik ben er toch van geschrokken. 

Lynas besteedt aan elke graad opwarming een hoofdstuk. We zijn inmiddels in hoofdstuk twee aangeland. Per hoofdstuk beschrijft hij hoe de wetenschap op dit moment de effecten van het betreffende aantal graden opwarming inschat. Die beschrijving wordt per hoofdstuk apocalyptischer. Bij zes graden opwarming is het grootste deel van de planeet, inclusief de dan verzuurde oceanen, onleefbaar geworden. Het grootste deel van de mensheid heeft het niet overleeft evenmin als 90% van al het andere leven op aarde. Al lezende werden me een paar dingen duidelijk die tot nu toe onvoldoende tot me waren doorgedrongen. 

In de eerste plaats betekent een beperking van de mondiale opwarming tot anderhalve graad dat de nu al in gang gezette veranderingen, zoals het smelten van de ijskappen op de polen en de gletsjers in het hooggebergte, onverminderd doorgaan. De temperatuur stijgt niet verder, maar hij daalt ook niet. Het duurt wat langer (eeuwen), maar uiteindelijk verdwijnen Nederland en vele andere gebieden op aarde toch onder water. Om deze en andere effecten tegen te gaan, zal er, zoals Kate Raworth bepleit in ‘Doughnut Economics’, werk gemaakt moeten worden van de netto onttrekking van broeikasgassen aan de atmosfeer.

In de tweede plaats is het effect van 1,5 (of 2 à 3) graden opwarming veel groter dan het op het eerste gezicht lijkt. De nadruk op het gemiddelde onttrekt het effect aan het zicht van de variatie in tijd en plaats. Op de Noordpool stijgt de temperatuur bijvoorbeeld veel harder dan het wereldwijd gemiddelde, waardoor het ijs sneller smelt, er meer methaan vrij komt en dergelijke. Het zijn daarnaast juist de extremen in de variatie van het weer die de ecosystemen en de menselijke samenleving de grootste klappen toebrengen: hittegolven, overstromingen, orkanen, langdurige droogte, grootschalige bos- en veenbranden en dergelijke. En hoe hoger de gemiddelde temperatuur des te heftiger dit soort effecten.

In de derde plaats benadrukt Lynas dat ook met de meest geavanceerde klimaatmodellen de feedbackloops in het systeem moeilijk zijn in te schatten en mogelijk systematisch onderschat worden. Hij beschrijft onder meer een wereldwijde samenhang in oceaanstromingen en weerpatronen, zoals tussen een in de zomer volledig ijsvrije Noordelijke IJszee, het voortbestaan van de Warme Golfstroom, een mogelijke verschuiving van orkanen in de Noordelijke Atlantische Oceaan richting de Britse Eilanden, hittegolven in het hele arctische gebied (en dus het ontdooien van de permafrost) en de op zichzelf al de halve wereldomspannende effecten van El Nino en El Nina.
 
Ten vierde vergroten die feedbackloops de onzekerheid over een reeks van mogelijke omslagpunten, waar voorbij de effecten onomkeerbaar zijn en mogelijk ook versneld gaan optreden. Volgens Lynas liggen die voor wat het smelten van de poolkappen betreft vermoedelijk ergens tussen de anderhalf en de twee graden stijging. Hij maakt regelmatig vergelijkingen met eerdere periodes in het leven op aarde, waarin het soms aanzienlijk warmer was dan nu, maar benadrukt de ongekende snelheid waarmee die opwarming nu plaats vindt. Het klimaat is al op hol geslagen. Er is dit keer extreem weinig tijd voor aanpassing van al het leven op aarde aan de zich wijzigende omstandigheden. 

Lynas beschrijft in het laatste hoofdstuk wat ervoor nodig is om binnen de 1,5C temperatuurstijging te blijven. Hij becijfert dat de huidige plus de nu al in aanbouw zijnde en geplande infrastructuur voor het gebruik van fossiele brandstoffen tot een twee keer zo hoge CO2-uitstoot gaat leiden dan wat acceptabel is. Er zal dus een versnelde afschrijving nodig zijn van alles wat leidt tot de verbranding van fossiele brandstoffen. De plannen voor vrijwillige reducties van de landen, die zich aan ‘Parijs’ gecommitteerd hebben, leiden echter nog altijd tot een stijging van 2,9C aan het eind van deze eeuw. Om ‘Parijs’ te halen moet de hele wereld, schreef hij in 2018, in minder dan twintig jaar, dus voor 2038, naar een nul-emissie-niveau. De EU mikt op 2050, China op 2060.

Hoe waarschijnlijk is het dat dat gaat gebeuren? Lynas zegt ergens: ‘De menselijke idiotie wordt niet in de modellen verwerkt’. Met een statistische levensverwachting als 65-jarige van nog 19 jaar verwacht ik het overschrijden van de 1,5C graad opwarming nog ruimschoots mee te maken (mondiaal want in Nederland zitten we daar al boven). De vraag is hoe de wereld ervoor staat als mijn kleinzoon van acht maanden even oud is als ik nu ben. Bij twee graden opwarming verdwijnt 99% van alle koraalriffen in de wereld. Bij twee tot drie graden zullen grote delen van de aarde verdrogen. Zuid-Europa zal verwoestijnen. Vele miljoenen mensen zullen sterven dan wel op drift raken vanwege zogenaamde ‘natuurrampen’. Bij drie graden stijging verdwijnt het Amazonewoud, het grootste reservoir van biodiversiteit en CO2-opslag in de wereld, om plaats te maken voor een woestijnachtig gebied. Om maar een paar effecten te noemen.

Behalve idiotie zijn ook menselijke verstandigheid en vernuft niet in de modellen verwerkt. Maar die verstandigheid houdt ook in dat we er rekening mee houden dat we de doelstelling van minder dan 1,5 C stijging bij lange na niet halen. Wat uiteraard niet impliceert dat we het er dan maar bij moeten laten zitten (zoals Heleen de Coninck onlangs ook in het NRC bepleitte).

Mensen in organisaties zijn altijd zowel functionaris als persoon. Als functionaris dien je de doelen van de organisatie. Als persoon dien je de door jezelf bepaalde doelen. En die kunnen op gespannen voet staan met de doelen van de organisatie. Of met hoe anderen, zoals hogergestelden, die doelen interpreteren. Hoe nadrukkelijker de persoon door de functionaris heen schijnt des te kwetsbaarder wordt zij ook. Dat kan glorie opleveren. Maar ook verguizing.
 
Managers zijn functionarissen. Leiderschap is altijd een kenmerk van de persoon. Alle oproepen tot leiderschap doen een appel op de persoon achter de functionaris. De leider is een mens van vlees en bloed. Met hartstochten, driften, deugden en ondeugden. Leiderschap brengt risico’s met zich mee. Zowel voor de persoon als voor de organisatie. Leiderschap kan vernieuwend zijn. Maar ook vernietigend. Zoals bij Hitler. En de persoon kan de functionaris ook overwoekeren. Zoals bij Trump.
 
In ‘Bureaucratie is een inktvis’ maakt René ten Bos onderscheid tussen twee manieren van denken over functionarissen. De aartsvader van de Angelsaksische variant is Frederick Taylor. In diens ‘wetenschappelijk management’ zijn functionarissen radertjes in een machine. Tegenwoordig noemen we dat ‘menselijke hulpbronnen’. Het doel van Taylor is de maximale exploitatie daarvan. Daartoe moet ook de persoon achter de functionaris gekoloniseerd worden.
 
De aartsvader van de Europese variant is Max Weber. In het Europese denken over bureaucratieën zijn functionarissen ambtsdragers. Ambtsdragers zijn dienaren van de institutie, waarvoor zij werkzaam zijn. Zij worden geacht de waarden uit te dragen, die centraal staan in die institutie. Zoals die van de rechtsspraak, de politie, de zorg, het onderwijs, de overheid, et cetera. Bedrijven zijn in deze opvatting ook instituties, die zijn gecreëerd om een bijdrage te leveren aan de samenleving. 
 
Weber onderscheidt drie bronnen van autoriteit: traditie, de wet en charisma. De wet omvat ook de bureaucratie en de ambtsdrager als representant daarvan. Charisma is altijd gekoppeld aan de persoon. Het is ook altijd iets dat door anderen aan iemand wordt toegekend. Charisma is dus instabiel en vergankelijk. Ter behoud van het ideaal dat in het charisma besloten ligt, zullen navolgers altijd geneigd zijn het streven naar dat ideaal te institutionaliseren. Instituties kunnen dus beschouwd worden als gestold charisma.
 
Hans Joas deelt Webers opvatting over instituties. Maar hij bestrijdt dienst opvatting over charisma als gekoppeld aan een persoon. Joas legt sterk de nadruk op de collectieve beleving van een zekere mate van heiligheid van een bepaald ideaal. Zoals in godsdiensten, naties, de milieubeweging of allerlei andere particuliere initiatieven. De instituties die daaruit voort zijn gekomen worden geïnspireerd door dat collectieve ideaal.
 
In het Angelsaksisch denken is de leider groter dan de functionaris. Daar is het de leider die de functionaris inspireert. Vandaar ook al die religieuze termen in de managementliteratuur: missie, visie, geloof, bezieling, transformatie, et cetera. In het Europese denken is de ambtsdrager groter dan de persoon. De persoon dient het ambt. En het ambt inspireert de persoon. Leiderschap is daarin dienstbaar aan het ambt. Het bewieroken van leiderschap past daar niet bij.

In 2015 publiceerde Paul van Tongeren een prachtig ​​essay over dankbaarheid. Dat schreef hij naar aanleiding van zijn afscheidscollege als hoogleraar wijsgerige ethiek. De vraag, die hij onderzoekt is: of het mogelijk is om dankbaar te zijn ‘voor alles’ als het idee van een goddelijke schenker is weggevallen. Maar daar gaat de vraag aan vooraf wat dankbaarheid eigenlijk is. En hoe dat tot stand komt.
 
Via een zoektocht door de geschiedenis van de westerse filosofie komt hij uit bij het beeld van de drie gratiën, dochters van Zeus en Eurynome, die altijd gedrieën worden afgebeeld. Zij staan in zijn ogen voor de drie-eenheid van schenken, ontvangen en dankbaarheid. Dankbaarheid is de vreugde, die wordt terug geschonken aan de schenker. Maar dat schenken wordt pas tot schenken door het ontvangen. 
 
In deze formulering wordt al duidelijk, dat er sprake is van een cirkel. Schenken leidt via ontvangen tot de dankbaarheid, die wordt terug geschonken. Schenken brengt via ontvangen dus schenken voort. Zo ontstaat er wat hij de ‘reidans’ van de drie gratiën noemt. Deze reidans versterkt de verbondenheid tussen mensen. Zoals in de economie van de gift. Of in het proces van het zorgen. Zorgen is ook een vorm van schenken. Zorgethicus en politiek filosoof Joan Tronto rekent het ontvangen van zorg ook tot het zorgproces. 
 
Maar dankbaarheid ‘voor alles’? Van Tongeren citeert Nietzsche, de grote verkondiger van de dood van God, die schreef: ‘Hoe zou ik niet (voor) mijn hele leven dankbaar kunnen zijn?’ Nietzsche staat in een lange traditie, waarin het cultiveren van een houding van dankbaarheid als een deugd wordt beschouwd. Van Tongeren oppert, dat het mogelijk is die houding van ontvankelijkheid en dankbaarheid te cultiveren zonder een Schenker te veronderstellen.
 
Ik denk, dat degenen, die die dankbaarheid ervaren zonder in een God te geloven, het universum zelf als schenkende instantie ervaren. Het universum, waar ons leven een onderdeel van vormt. Van Tongeren verwijst (met Nietzsche) naar kunstenaars, die ‘scheppen terwijl zij ontvangen of ontvangen terwijl zij scheppen’. En zo ‘krijgt’ een moeder ook een kind. Het wordt haar geschonken door het leven. Wie dankbaarheid ervaart ‘voor alles’ ervaart verbondenheid met en afhankelijkheid van de wereld.
 
Maar, stelt van Tongeren ook, ‘allemaal mooi, die dankbaarheid voor de werkelijkheid als geschenk, maar als die werkelijkheid nu eens een hel is?’ Die hel kan door anderen gecreëerd zijn, zoals een concentratiekamp. Of door andere vormen van onderdrukking. Maar je kan ook een ziekte ‘krijgen’. Of een invaliderend ongeluk. Of gewoon wat minder talenten hebben ‘gekregen’ dan een ander. Dat vereist, stelt Van Tongeren, ‘amor fati’: de aanvaarding of omarming van het lot.
 
Misschien wel. Sommige mensen in onze samenleving hebben echter zo veel pech, dat ze alleen maar bezig zijn met ‘overleven’. Dan is er misschien weinig ruimte over voor de soort levenskunst, die ook de oefening in dankbaarheid en amor fati omvat. Dan mag je hooguit hopen, dat de ‘reidans’ van het zorgen in onze samenleving zo goed werkt, dat dat ook het omarmen van die overlevers omvat. Ook als die geen ruimte meer hebben voor het terug schenken van dankbaarheid.

In 1968 publiceerde Garrett Hardin in Science een artikel met de titel ​​‘The Tragedy of the Commons’. Daarin betoogt hij, dat er maar twee manieren zijn om met het milieuprobleem om te gaan: beheer op basis van publiek bezit (de overheid) dan wel privébezit. De titel verwijst naar het vermeende slechte beheer van gemeenschappelijke weidegronden in Engeland, de ‘commons’, voor deze in de achttiende eeuw door  grootgrondbezitters werden ingepikt.
 
Er kwam veel kritiek op dit betoog en dat leidde tot een groeiende stroom aan publicaties over en onderzoeken naar collectief beheer van wat Elinor Ostrom ‘Common Pool Resources’ noemt. Voor haar onderzoek naar het collectief beheer van weidegronden, visgronden, bossen, irrigatiesystemen en dergelijke, ontving zij in 2009 de Nobelprijs voor de economie. Dat gaf opnieuw een boost aan onderzoek en theorievorming op dit terrein. Er is inmiddels zelfs een hele ‘commons-beweging’. Het commons-denken wordt ondermeer omarmd door Groen Links.
 
Het idee van wat een common behelst is intussen fors verbreed. Zie bijvoorbeeld de beschrijvingen in 'Our Common Health' van Jonathan Rowe. Het gaat om alles wat als een collectief goed beschouwd kan worden. Dus aarde, lucht en water. Maar ook ons volledige culturele erfgoed, zoals taal, kennis, technologie, cultuur, instituties (zoals vrije pers), en dergelijke. Ze kenmerken zich doordat ze van ons allemaal zijn. Voor zover je al van eigenaarschap kunt spreken. We hebben ze ontvangen van onze voorouders en beheren ze voor wie na ons komt. 
 
Commons overstijgen dus ook de gangbare tegenstelling tussen staat, markt en ‘civil society’. Iedereen, dus ook overheidsinstellingen, bedrijven en not-for-profit-organisaties, put uit deze commons en draagt daar ook weer aan bij. Maar die balans tussen geven en nemen is niet voor elke organisatie hetzelfde. Verre daarvan. Sommige nemen veel meer dan ze geven. En voor andere is dat andersom. Het denken over de commons helpt om een debat aan te gaan over die balans.
 
Goed beheer van de commons vereist zorg. Zorg van alle partijen, die gebruik maken van die commons. Maar die zorg is zelf ook een common. De zorg voor onszelf, voor elkaar, voor ons erfgoed en voor ons leefmilieu komt niet vanzelf tot stand en blijft ook niet vanzelf bestaan. Het vereist een bepaalde grondhouding. Een besef van afhankelijkheid. Van solidariteit. En van dankbaarheid voor wat je ‘gekregen’ hebt, van anderen of van de aarde. Die grondhouding vereist zelf ook onderhoud. 
 
De georganiseerde gezondheidszorg is ingebed in die zorg als common. En ze is er sterk van afhankelijk. Als mensen goed voor elkaar en voor zichzelf zorgen is er minder georganiseerde zorg nodig. Anderzijds bepaalt het karakter van de georganiseerde zorg ook hoe ze daar mee om gaan. Als consument of als ‘coproducent’ van zorg. Zoals mensen ook anders om gaan met de vereniging Natuurmonumenten dan met een beursgenoteerd bedrijf, dat ook natuur beheert, maar gericht is op winstmaximalisatie.
 
De vraag is dus hoe organisaties in de gezondheidszorg, zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars, zich willen verhouden tot de zorg als common.

In haar boek ‘Menslievende zorg’ heeft Annelies van Heijst het regelmatig over ‘de zorgfabriek’. Daarmee bedoelt ze het ziekenhuis. En elke andere zorginstelling, die zichzelf organiseert als een fabriek, waar zorg geproduceerd wordt. Bij een fabriek denken we onmiddellijk aan gestroomlijnde processen, bijvoorbeeld in de vorm van een lopende band. Fabriceren betekent maken. In een ziekenhuis worden patiënten ‘behandeld’. Dus bewerkt of gerepareerd. Zoals je een grondstof ‘behandelt’. Of een auto.
 
Deze manier van denken heeft ons veel gebracht in de zorg: aanzienlijke efficiencywinst, minder wachttijden, hogere behandelkwaliteit, lagere kosten. En met meer ingenieursdenken in de vorm van lean management, six sigma, het inrichten van ‘focused factories’, et cetera, is er nog veel meer winst te boeken op deze terreinen. Management en curatieve geneeskunde staan hier niet tegenover elkaar, maar zijn doortrokken van dezelfde manier van denken. Management is een vorm van medewerkers ‘behandelen’.
 
Er is geen enkele reden om hier laatdunkend over te doen. Beide disciplines, management en geneeskunde, hebben ons enorm veel gebracht, dat we niet graag kwijt zouden zijn. Tegelijkertijd is ook de onvrede in de samenleving over de schaduwzijden van beide manieren van met mensen omgaan enorm. En niet alleen bij degenen, die ‘behandeld’ worden, maar ook bij de ‘behandelaars’ zelf. Zowel wat de managers als wat de artsen betreft. Het zou goed zijn als die gedeelde onvrede vaker onderkend zou worden. 
 
Annelies van Heijst maakt, in navolging van Andries Baart, een onderscheid tussen ‘interventie’ en ‘presentie’. Een interventie is een vorm van behandeling: van iemand steunkousen aantrekken tot een hersenoperatie. Presentie wil daarentegen zeggen, dat je naast iemand gaat staan (of zitten), die worstelt met de levensvragen, die het ziek zijn en het geconfronteerd worden met de eigen kwetsbaarheid, machteloosheid, afhankelijkheid en eindigheid met zich mee brengen. Er zijn voor iemand: present zijn.
 
Het gaat hier om wat Harry Kunneman ‘trage vragen’ noemt en het afdalen van de hoge gronden van de evidence based medicine naar de moerassen daaromheen, waar patiënten en hun naasten samen met professionals rondploeteren op zoek naar antwoorden, die niet in protocollen en richtlijnen gevat kunnen worden. De managementvariant daarvan betekent naast de professional staan in haar of zijn zoektocht in dat moeras. En de metafoor van de zoektocht wil hier niet impliceren, dat er ook een antwoord te vinden is. 
 
Deze blog is mede geïnspireerd door een essay in de vorm van een brief van een deelneemster aan de cursus Ethiek van Leven en Zorgen van de Academie voor Medisch Specialisten, die ik samen met Arjo Klamer begeleid, aan een inmiddels overleden patiënt van haar, geschreven na zijn dood. Zij zocht binnen de setting van de zorgfabriek, waar ze werkt, ruimte voor het ‘er zijn’ voor haar patiënt. Te midden van alle beperkingen, die die fabriek met zich mee brengt, heeft ze daar toch wegen in weten te vinden. 

In een managementcursus voor arts-assistenten kwam het gesprek op de Wet Normering Topinkomens. Waarop ik zei, dat het niet uitgesloten is, dat medisch specialisten daar op enig moment ook onder komen te vallen. Daarop reageert een van de cursisten: ‘Dan had ik beter advocaat kunnen worden!’ Dat geeft te denken over zijn motivatie voor het prachtige vak van medisch specialist. Gelukkig behoort hij tot een kleine minderheid.
 
Een paar jaar geleden schreef Harvard-hoogleraar filosofie Michael Sandel ‘What money can’t buy’ over de perverterende effecten van geld en de morele grenzen aan het oprukken van de markt. Hij geeft daar zoveel schrikbarende voorbeelden van, dat je geneigd bent om hem te blijven citeren. Huur van het voorhoofd van mensen voor reclamedoeleinden. Een upgrade van je gevangeniscel als je extra betaalt. Handel in de levensverzekering van terminale patiënten. Enzovoorts.
 
Een van zijn stellingen is, dat het onderwerpen van iets aan de wetten van de markt, dat ‘iets’ van karakter doet veranderen. Betalen voor het doneren van bloed verandert die donatie van een gift aan mensen in nood in een zakelijke transactie. En het vermindert de bereidheid om te doneren. In een Zwitsers dorp daalde de bereidheid om een opslagplaats voor nucleair afval te accepteren sterk toen voorgesteld werd ervoor te betalen. Burgerschap is niet te koop. Sterker: het verdwijnt als geprobeerd wordt het te kopen.
 
Sandel beschrijft hoe de term ‘incentive’ (‘beloning’ of ‘prikkel’) in enkele decennia is ingeburgerd geraakt in de samenleving samen met de praktijken, waarnaar zij verwijst. Stukloon bestond al. En bonussen zijn in de VS kennelijk zo gewoon, dat hij er niet eens over schrijft. Maar wel over een beweging onder scholen om kinderen te betalen voor elk boek, dat ze lezen. En over het betalen van obese patiënten om af te vallen. Of het betalen voor orgaandonaties.
 
Dat verandert niet alleen de motivatie van mensen om iets te doen, voor zichzelf dan wel voor anderen. Het versterkt ook de ongelijkheid. Wie bij het Uffizi in Florence extra betaalt, hoeft niet in de rij te staan. In de VS zijn er autowegen met een extra baan voor de rijken, die de file willen mijden. Lobbyisten in Washington huren daklozen om in de rij te staan voor een hoorzitting bij het Congres en nemen dan zelf op het laatste moment hun plek in. Wie rijk genoeg is kan in een aantal landen 24/7 toegang kopen tot een arts.
 
Gelukkig is dat in ons land niet het geval. De solidariteit tussen arm en rijk is nog steeds groot. Gezondheidszorg wordt nog steeds breed gezien als een publiek goed, waar iedereen gelijkelijk toegang toe moet hebben. Daaraan bijdragen via de eigen premie en door zuinig gebruik van de zorg is een vorm van goed burgerschap. Dat burgerschap moet gekoesterd worden. Dat geldt ook voor de intrinsieke motivatie van artsen voor hun vak. Dat erodeert echter allemaal als te veel nadruk gelegd gaat worden op financiële prikkels, zoals prestatiebekostiging voor artsen en eigen risico voor patiënten.

Deze zomervakantie ben ik er eindelijk toe gekomen om, liggend in mijn hangmat met een weids uitzicht over de Apennijnen, ‘Over de democratie in Amerika’ te lezen, de klassieker van de Franse edelman Alexis de Tocqueville, die hij schreef naar aanleiding van een reis van 9 maanden in 1831 door de jonge Verenigde Staten, waarvan de westelijke grens toen nog ver voor de Rocky Mountains lag. De VS vormden sinds 1776 de eerste grote democratische staat ter wereld.
 
In deze pil van dik 1000 bladzijden beschrijft de Tocqueville de in zijn ogen onvermijdelijke opkomst van de democratie in de wereld en hij analyseert die ontwikkeling zo diepgaand, dat zijn werk in het huidige debat over de stand van de democratie in Amerika (en elders) nog steeds veelvuldig geciteerd wordt. Zijn werk is onder meer zo interessant, omdat hij democratie niet als een vanzelfsprekendheid aanvaardt, maar zorgvuldig en genuanceerd op haar merites beoordeelt.
 
Hij vergelijkt daartoe met name een regering door een beperkte groep van vooraanstaanden, de aristocratie, waar hijzelf deel van uitmaakte, met een regering door het volk. Hij concludeert hieruit, dat beide voor- en nadelen hebben, maar dat het grote voordeel van een democratie is, dat het mensen ertoe aanzet om hun leven in eigen hand te nemen en zelf, individueel en gezamenlijk, actief vorm te geven aan de wereld, waarin zij leven. Hij is lyrisch over de mate, waarin het dagelijks leven in de VS van zijn tijd doordesemt is van deze democratische levenshouding.
 
Dat is ook precies de nostalgie, die er spreekt uit de verwijzingen naar zijn observaties in de huidige literatuur over de staat van de ‘civil society’ in Amerika. De maatschappelijke gelijkheid van toen is verworden tot een zeer grote ongelijkheid. Een samenleving van zelfstandige ondernemers is vervangen door een samenleving, waarbij het gros van de mensen in loondienst werkzaam is voor enorme bureaucratieën, die gecontroleerd worden door een nieuwe aristocratie. De ideologie predikt nog steeds de vrijheid en de gelijkheid, maar die strookt al lang niet meer met de werkelijkheid.
 
Doorgaans concentreert het debat zich vervolgens op de vraag hoe het gedeelte van de samenleving, dat niet tot de economie behoort, weer democratischer en vitaler gemaakt zou kunnen worden. Zie ons debat over de participatie-samenleving. Maar veel en veel te vaak blijft daarbij de economie en daarmee ook het hele werkzame leven van de burgers in onze samenleving buiten beschouwing. Terwijl er in deze sector legio mogelijkheden zijn voor serieuze democratisering. Dat zal een hele lange weg zijn en ideale democratie zal er nooit bestaan.
 
Maar misschien kijken we wel ooit op deze tijd terug, zoals de Tocqueville naar het Europa van zijn tijd keek: als een wereld, waarin de kiemen van democratie aanwezig waren, maar het leeuwendeel van de mensen nog steeds moest doen wat hun baas zei in plaats van zelf de noodzakelijke keuzes te maken dan wel de mensen te kiezen, die zij capabel achten om dat namens hen te doen. Waarom zou dit wel kunnen bij het regeren van een land, maar niet in een groot bedrijf? Wellicht gaan we het ooit normaal vinden, dat organisaties ook democratisch zijn.

Value Based Health Care is op dit moment hèt buzz-woord in de zorg. Het concept werd in 2006 geïntroduceerd door Michael Porter en Elisabeth Teisberg in hun boek ‘Redefining Health Care’ en heeft sindsdien internationaal school gemaakt. Zij pleiten ervoor om de toegevoegde waarde voor de patiënt centraal te stellen. Dus die zorg te leveren, die de patiënt het meest waardevol vindt. En dan blijkt de patiënt toch nog een stuk minder centraal te staan dan in alle mission statements wordt beloofd.
 
Daar werkt een op maximalisering van behandeling ingesteld zorgstelsel natuurlijk ook niet aan mee. Schoolvoorbeelden van waarde gedreven zorg, zoals ParkinsonNet van Bas Bloem, konden mede tot bloei komen, omdat ze buiten de gangbare regels om gefinancierd werden. Dat wordt inmiddels door zo ongeveer iedereen met serieuze invloed op de inrichting van ons zorgstelsel ook onderkend. Het wachten is nu op de vertaling daarvan in betere financiële prikkels. Maar de mammoettanker van de zorg valt niet zomaar bij te sturen.
 
Echte Value Based Health Care is een voorbeeld van wat Arjo Klamer bedoelt met Value Based Economics. In zijn vorig jaar gepubliceerde boek ‘Doing the right thing’ probeert hij een ander begrippenkader te ontwikkelen, dat haaks staat op het traditionele instrumentalistische denken over de economie. Zo maakt hij een onderscheid tussen je huis en je thuis. Het eerste kan gekocht worden, het tweede niet. Dat creëer je, meestal samen met je naasten. Dat is, zullen economen zeggen, gewoon het verschil tussen ruilwaarde en gebruikswaarde.
 
Maar de clou is, zo toont Klamer overtuigend aan, dat alles wat er echt toe doet in ons leven, niet te koop is: vriendschap, liefde, gezinsleven, gezondheid, zinvolheid, spiritualiteit. Sommige voorwaarden daarvoor zijn wel te koop. Zoals een huis om een thuis mee te creëren. Of een operatie om daarna weer te kunnen wandelen. Maar dat thuis en dat wandelen, dat is waar het echt om gaat. Een deel van die zaken, waar het echt om gaat, zijn ‘gedeelde goederen’. Het kenmerk daarvan is onder meer, dat er meer van ontstaat, door het te delen. Zoals bij vriendschap. Of zorg voor elkaar.
 
Klamer ontwikkelt een manier van denken om erachter te komen wat echt van waarde is. Onder meer door voortdurend de vraag te stellen ‘Waar is dat goed voor?’ Uiteindelijk kom je zo bij waar het echt om gaat in het leven. Een groter huis of een beter thuis? En draagt het eerste bij aan het tweede? Ook als je daar meer voor moet werken? Die methodiek kan je ook toepassen op waarde gedreven zorg. Heeft behandeling voor deze mevrouw nog toegevoegde waarde? Waar wordt deze chronisch zieke het gelukkigste van en speelt de zorg daar wel een rol in?
 
Dat die vragen onvoldoende gesteld worden is niet alleen een kwestie van verkeerde financiële prikkels. Ons hele wereldbeeld is inmiddels geïnfecteerd door het denken in termen van alles wat kwantificeerbaar is. Waaronder geld.

In ‘Spheres of Justice’ beschrijft Michael Walzer een stadje, dat eind 19de eeuw gebouwd werd door de Amerikaanse railwaytycoon George Pullman. Pullman Town, nu een pittoreske wijk van Chicago, werd gebouwd voor de spoorwegmedewerkers. De stad omvatte naast huizen ook kantoren, een winkelcentrum, scholen, speelterreinen, stallen, een markt, een kerk en dergelijke. De hele stad was eigendom van Pullman. Na een zeer heftige staking besloot het hooggerechtshof van Illinois, dat dit ‘strijdig was met de theorie en praktijk van onze instituties’. De Pullman Company werd gedwongen alles te verkopen.
 
Michael Walzer betoogt vervolgens, dat er geen principieel verschil is tussen particulier eigendom van een stad en het bezit van een groot bedrijf. Ook in een stad weet je waar je aan begint als je er komt wonen en kan je vertrekken als het je niet zint. Volgens Walzer geeft het bezit van aandelen in een bedrijf net zo min recht op zeggenschap over de medewerkers als het bezit van gemeentelijke obligaties recht geeft op zeggenschap over de burgers en hun stad. Ondernemerschap is, stelt hij, een groot goed, maar vanaf een zekere omvang van de onderneming dient het eigendom te worden overgedragen aan de medewerkers.
 
Walzers betoogt in zijn hele boek, dat de samenleving zo moet worden ingericht, dat macht in de ene levenssfeer, bijvoorbeeld op basis van rijkdom, zo min mogelijk omgezet kan worden in macht in een andere sfeer, bijvoorbeeld door het kopen van beter onderwijs, betere zorg of meer politieke macht. Zeggenschap over anderen in een bedrijf is zijns inziens een vorm van politieke macht. De eigenaar bepaalt immers wat het doel is, waarvoor gewerkt moet worden. Over die doelen dient, vindt Walzer, democratisch te worden besloten. De weg daarheen mag bepaald worden door degenen, die daar het meeste kijk op (claimen te) hebben, zoals politici, bestuurders en managers. Of professionals met een tijdelijke bestuurlijke taak.
 
Uiteraard is de werkelijkheid, dat ziet Walzer ook in, aanzienlijk genuanceerder en complexer dan hier beschreven. Maar het is wel het logisch doortrekken van een trend in de richting van steeds meer zelfsturing in organisaties. De consequenties zijn uiteraard verstrekkend. Er is nu veel aandacht voor het creëren van zelfsturende teams. Met organisaties als Buurtzorg Nederland of het Braziliaanse Semco als kampioenen daarvan. Maar de doelen, waarvoor die teams werken, worden uiteindelijk nog steeds bepaald door de betrokken bestuurders. Zouden die niet, net als politici, ook gekozen moeten worden? Evenals de managementlagen ertussen?  Dan krijgen we niet alleen zelfsturende teams, maar ook zelfsturende organisaties.

Vertrouwen schenk je. En zoals dat geldt voor elke schenking weet je nooit zeker hoe de ander daarmee om zal gaan. En als je zou proberen dat wel zeker te stellen, dan doe je daarmee de schenking teniet. Vertrouwen is een geste, een gebaar naar de ander. Zoals een liefdesverklaring ook een geste is. Of het maken van excuses. Gestes zijn nooit van het gevaar ontbloot, dat de ander ze niet wil ontvangen. Of ze misbruikt.
 
Een geste, die wel ontvangen wordt, verandert de ander. Een kind groeit van het vertrouwen, dat het krijgt. Door het stof gaan kan bij de ander mildheid oproepen. Maar als het gebaar gemaakt wordt om bij de ander iets teweeg te brengen, dan verandert het fundamenteel van karakter en verliest het zijn kracht. Een oprechte geste daarentegen kan buitengewoon krachtig zijn. Zoals de beroemde knieval van Willy Brandt bij zijn bezoek aan Warschau in 1970.
 
Vertrouwen kan alleen in vrijheid worden geschonken. Zoals het ook alleen in vrijheid kan worden ontvangen. Het ontstaan van vertrouwen kan dus niet gemanaged worden. Vertrouwen kan niet worden aangestuurd, opgelijnd en uitgerold. Gestes behoren tot een andere wereld dan een dergelijk soort opvatting over maakbaarheid van menselijke verhoudingen. René ten Bos, binnenkort Denker des Vaderlands, heeft hier (in 2011) een mooi boek over geschreven: Stilte, geste, stem.
 
Hij verwijst daarbij naar een grote hoeveelheid literatuur. Maar die komt uitsluitend uit Europa. Er is in het Engels niets over te vinden. Daar liggen twee verschillende opvattingen over organisaties aan ten grondslag. Management (of directie) in het Frans en het Spaans is ‘gestion’, in het Italiaans ‘gestione’. Deze termen vinden hun oorsprong in het Latijnse ‘gerere’: uitvoeren of dragen. Men draagt een ambt. En dat heeft een zeker gestisch karakter.
 
Ambtsdragers trekken als het ware (en soms letterlijk, zoals een hoogleraar, een rechter, een dokter of de politie) het kleed aan van de institutie, die ze vertegenwoordigen. Of een ambtsketting, zoals burgemeesters. Daarmee dragen ze ook altijd de waarden uit, die in de institutie verankerd zijn. Die waarden kunnen worden uitgedragen, maar niet ingepeperd. Managers moeten weer ambtsdragers worden. En anderen weer leren zien als medemens in plaats van ‘human resource’. Taal is niet onschuldig.