What money can't buy

In een managementcursus voor arts-assistenten kwam het gesprek op de Wet Normering Topinkomens. Waarop ik zei, dat het niet uitgesloten is, dat medisch specialisten daar op enig moment ook onder komen te vallen. Daarop reageert een van de cursisten: ‘Dan had ik beter advocaat kunnen worden!’ Dat geeft te denken over zijn motivatie voor het prachtige vak van medisch specialist. Gelukkig behoort hij tot een kleine minderheid.
 
Een paar jaar geleden schreef Harvard-hoogleraar filosofie Michael Sandel ‘What money can’t buy’ over de perverterende effecten van geld en de morele grenzen aan het oprukken van de markt. Hij geeft daar zoveel schrikbarende voorbeelden van, dat je geneigd bent om hem te blijven citeren. Huur van het voorhoofd van mensen voor reclamedoeleinden. Een upgrade van je gevangeniscel als je extra betaalt. Handel in de levensverzekering van terminale patiënten. Enzovoorts.
 
Een van zijn stellingen is, dat het onderwerpen van iets aan de wetten van de markt, dat ‘iets’ van karakter doet veranderen. Betalen voor het doneren van bloed verandert die donatie van een gift aan mensen in nood in een zakelijke transactie. En het vermindert de bereidheid om te doneren. In een Zwitsers dorp daalde de bereidheid om een opslagplaats voor nucleair afval te accepteren sterk toen voorgesteld werd ervoor te betalen. Burgerschap is niet te koop. Sterker: het verdwijnt als geprobeerd wordt het te kopen.
 
Sandel beschrijft hoe de term ‘incentive’ (‘beloning’ of ‘prikkel’) in enkele decennia is ingeburgerd geraakt in de samenleving samen met de praktijken, waarnaar zij verwijst. Stukloon bestond al. En bonussen zijn in de VS kennelijk zo gewoon, dat hij er niet eens over schrijft. Maar wel over een beweging onder scholen om kinderen te betalen voor elk boek, dat ze lezen. En over het betalen van obese patiënten om af te vallen. Of het betalen voor orgaandonaties.
 
Dat verandert niet alleen de motivatie van mensen om iets te doen, voor zichzelf dan wel voor anderen. Het versterkt ook de ongelijkheid. Wie bij het Uffizi in Florence extra betaalt, hoeft niet in de rij te staan. In de VS zijn er autowegen met een extra baan voor de rijken, die de file willen mijden. Lobbyisten in Washington huren daklozen om in de rij te staan voor een hoorzitting bij het Congres en nemen dan zelf op het laatste moment hun plek in. Wie rijk genoeg is kan in een aantal landen 24/7 toegang kopen tot een arts.
 
Gelukkig is dat in ons land niet het geval. De solidariteit tussen arm en rijk is nog steeds groot. Gezondheidszorg wordt nog steeds breed gezien als een publiek goed, waar iedereen gelijkelijk toegang toe moet hebben. Daaraan bijdragen via de eigen premie en door zuinig gebruik van de zorg is een vorm van goed burgerschap. Dat burgerschap moet gekoesterd worden. Dat geldt ook voor de intrinsieke motivatie van artsen voor hun vak. Dat erodeert echter allemaal als te veel nadruk gelegd gaat worden op financiële prikkels, zoals prestatiebekostiging voor artsen en eigen risico voor patiënten.